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北京医保开方用药实时监控

发布时间:2020-09-14 20:48:51
北京:医保开方用药实时监控 根据就医频次和交易金额可圈定违规开药嫌疑人 同院或跨院重复开药、就医频次和交易金额异常等“疑似”骗保行为将被下发《医疗保险告知书》,实时监控违规开药的参保人员金属徽章。社保部门将对无视提醒“顶风作案”者做出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保洒水车配件卡等处理。 医保告知书先提醒 据市人保局医保中心负责人介绍,“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”已经升级完善,可以针对参保人员的门急诊开药量,同院、跨院重复开药,就医频次和交易金额等异常情况进行提示。工作人员据此进行调查分析,确定是否违反医保规定。这位负责人强调,异常数据的处理情况和结果市级监管部门会进行监督,确保全市审核标准统一规范。 据介绍,如果参保人员确实违规开药,将收到一份《医疗保险告知书》,告知其重复或超量开药的药品名称和服药天数,并且说明在药品正常服用期内再重复开药,医疗保险基金不予报销,全部自费。情节严重者,人力社保部门将进行询问并做笔录,做出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保卡等决定。 频次金额成主要指标 据介绍,判断参保个人是否违规开药主要有两个指标——就医频次和费用累计,这两个指标的具体定额可以根据需要进行调整。 工作人员以“费用累计”为例向做了演示。筛选2011年3月15日这一天就医费用达到一定额度的参保者,页面共显示出68人次,涉及费用总额近55万元,医保报销金额约50万元。也就是说,这些人当天门诊人均报销7300多元。 信息系统也可锁定某个具体参保人进行监控。工作人员又以东城区某位费用异常的参保人为例进行演示。进入此人页面,不仅可以看到其姓名、社保卡号、单位和区县等基本信息,还可以看到其就医交易的费用金额——在某医院一天发生费用4357.23元,在另一家医院发生费用8281.86元。然后工作人员点击明细及诊断信息页面,显示阿卡波糖片有两次交易:在3月15日11时33分10秒在某医院开了30天的药,12时16分35秒在另一家医院又开了90天的药。 “诊断病例显示这人患有糖尿病,阿卡波糖片的确是治疗糖尿病的药。但根据医保规定,糖尿病等十种慢性病最长只能开30天的药量。”这位负责人表示,这位参保人员前后相差不到一个小时,在两家不同医院重复开取相同的药品,还开有阿托伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片、海昆肾喜胶囊、通心络胶囊、诺和灵50R注射液等六种药,均存在当日跨院重复开药行为,违反了医保规定,造成医保基金的浪费。 3月15日费用异常区县 ●原西城区13铝合金天沟人 涉及费用总额15万元 ●原宣武区10人 涉及费用总额7.5万元 ●朝阳区9人 涉及费用总额7万元 ●海淀区8人 涉及费用总额6.2万元 ●原崇文区6人 涉及费用总额4万元
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